Innovaciones cardiometabólicas mediante la terapia con receptores de GLP-1

Descubre la terapia con receptores GLP-1 y su papel en la salud cardiometabólica. Aprende cómo puede beneficiar tu bienestar.

Resumen

Hola, soy el Dr. Alex Jimenez. En esta publicación educativa integral, emprenderemos un viaje detallado hacia el manejo moderno de la diabetes tipo 2 y las afecciones cardiometabólicas relacionadas. Exploraremos un cambio de paradigma que se aleja de un enfoque puramente centrado en la glucosa, enfocándonos en las últimas investigaciones basadas en evidencia de investigadores líderes. Destacaré cómo dos clases específicas de medicamentos, Inhibidores de SGLT2 y Agonistas del receptor de GLP-1Ofrecen una protección cardiovascular y renal significativa. Esta discusión se basa en los ensayos clínicos de resultados cardiovasculares (CVOT) obligatorios por la FDA, que han transformado nuestras guías clínicas. Profundizaremos en los mecanismos fisiológicos que explican estos beneficios, cómo y por qué Estas clases de fármacos actúan para reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la progresión de la enfermedad renal. También aprenderá sobre desafíos clínicos como: “sobrebasalización” y cómo los agonistas del GLP-1 ofrecen una alternativa superior a la intensificación de la terapia con insulina. Finalmente, detallaré cómo nuestra clínica multidisciplinaria, Injury Medical Clinic PA, integra estas estrategias médicas avanzadas con atención quiropráctica integrativa, medicina funcional y rehabilitación integral para brindar atención holística y centrada en el paciente a quienes padecen afecciones metabólicas complejas.

Nuestra práctica colaborativa e integradora

Soy el Dr. Alex Jimenez y poseo credenciales como Doctor en Quiropráctica (DC), Enfermero Registrado de Práctica Avanzada (APRN) y Enfermero Especialista en Medicina Familiar certificado (FNP-BC), además de certificaciones en Medicina Funcional (CFMP, IFMCP), Tecnologías Avanzadas en Neurodiagnóstico (ATN) y Traumatismos Espinales Quiroprácticos Clínicos (CCST). En El Paso, Texas, nuestra clínica multidisciplinaria, Injury Medical Clinic PA (también conocida como Mission Plaza Injury Medical Clinic), opera bajo la estimada dirección médica de Dra. María Guadalupe Cárdenas, Doctora en MedicinaEl Dr. Cárdenas está certificado por la junta en Medicina Interna (NPI n.° 1164426749, licencia médica de Texas n.° J2933) y aporta más de 40 años de valiosa experiencia a nuestro equipo, donde se desempeña como Director Médico y Médico Colaborador.

Este modelo integral, donde un médico supervisa directamente al paciente y colabora con un quiropráctico, es un pilar fundamental de la atención moderna de lesiones y trastornos metabólicos basada en la evidencia. Nuestro modelo nos permite crear un plan de tratamiento verdaderamente completo. Juntos, combinamos:

• supervisión de medicina interna (diagnóstico, manejo de medicamentos, manejo de riesgos cardiovasculares y renales) por el Dr. Cárdenas.
• Mi experiencia en atención quiropráctica integrativa (mecánica espinal, reeducación neuromuscular, regulación autonómica).
• Medicina funcional y nutrición (evaluación de las causas fundamentales de los factores metabólicos, la inflamación y la salud del microbioma).
• rehabilitación de lesiones personales (biomecánica, control del dolor, retorno gradual a la función).
• Entrenamiento conductual e intervenciones en el estilo de vida (sueño, estrés, movimiento).

Esta sinergia garantiza que nuestros pacientes reciban un plan de tratamiento integral que aborde su afección desde múltiples perspectivas, desde intervenciones médicas avanzadas hasta medicina física práctica y asesoramiento sobre estilo de vida.

El nuevo paradigma: Más allá del control de la glucosa en la diabetes.

Durante años, el objetivo principal en el manejo de la diabetes tipo 2 fue simple: reducir el azúcar en la sangre. Si bien controlar la glucosa sigue siendo importante, hemos aprendido que este enfoque es insuficiente. Las personas con diabetes enfrentan un riesgo dramáticamente elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD)que incluye cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. De hecho, la ASCVD es la principal causa de muerte en esta población.

Considere esta impactante estadística: más del 70% de las personas con diabetes mayores de 65 años probablemente morirán de una enfermedad cardíaca o un accidente cerebrovascular. El pronóstico después de un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular es significativamente peor para las personas con diabetes, incluso cuando su nivel de azúcar en sangre está bien controlado. Esta comprensión ha llevado a un cambio importante en nuestra forma de pensar. El nuevo paradigma, ahora adoptado universalmente por las principales organizaciones de salud como el Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA), la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Iniciativa para la Mejora de los Resultados Globales en la Enfermedad Renal (KDIGO), se centra en la atención integral. reducción de factores de riesgo.

Principios fundamentales de la atención moderna de la diabetes

• Gestión Integral de Riesgos: Nuestros esfuerzos se centran ahora en gestionar simultáneamente un conjunto de factores de riesgo. Esto incluye el control de la presión arterial, el control de los lípidos, el control de la glucosa, el control del peso, la actividad física y el abandono del tabaquismo.
• Priorizar la protección cardiorrenal: Para pacientes con ASCVD establecida, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica (ERC) o aquellos con alto riesgo, ya no comenzamos con cualquier medicamento para reducir la glucosa. Las guías ahora nos dirigen directamente a dos clases específicas de fármacos con beneficios cardiovasculares comprobados: Inhibidores de SGLT2 y Agonistas del receptor de GLP-1.

Este cambio es resultado directo de una investigación pionera que comentaré a continuación.

El punto de inflexión: Mandatos de la FDA y ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT, por sus siglas en inglés)

¿Cómo llegamos a este nuevo enfoque más eficaz? La historia comienza en 2008 cuando el Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) La FDA emitió una guía obligatoria para todos los nuevos agentes antidiabéticos. La FDA exigió a las compañías farmacéuticas que realizaran estudios a largo plazo y a gran escala. ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT).

El objetivo principal de estos ensayos era demostrar que los nuevos fármacos para la diabetes no aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). Esta medida compuesta Por lo general, incluye muerte cardiovascular, ataque cardíaco no mortal y accidente cerebrovascular no mortal. Lo que sucedió después sorprendió a todos. A medida que comenzaron a publicarse los datos de estos ensayos sólidos y controlados con placebo, descubrimos que algunos de estos nuevos medicamentos no solo cumplían con los requisitos de seguridad, sino que estaban activamente que confieren beneficios cardiovasculares y renales.

El primer avance se produjo en 2015 con el RESULTADO DE EMPA-REG Ensayo de empagliflozina (Jardiance), un inhibidor de SGLT2. Mostró una reducción significativa de MACE y muerte cardiovascular (Zinman y otros, 2015). A esto le siguió en 2016 el LÍDER Ensayo de liraglutida (Victoza), un agonista del receptor GLP-1, que también demostró una clara protección cardiovascular (Marso et al., 2016Estos sorprendentes resultados cambiaron radicalmente nuestras pautas de tratamiento e inauguraron la era de la medicina cardiorrenal metabólica.

Análisis en profundidad de los inhibidores de SGLT2: mecanismos y beneficios

Vamos a analizar la primera de estas clases de fármacos que cambian las reglas del juego: Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)Esta clase incluye medicamentos como empagliflozina (Jardiance), canagliflozina (Invokana), dapagliflozina (Farxiga) y ertugliflozina (Steglatro).

Ensayos clínicos cardiovasculares de referencia para los inhibidores de SGLT2

Los principales ensayos revelaron beneficios consistentes y significativos en toda la clase de fármacos, en particular en la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

• RESULTADO EMPA-REG (Jardiance): Mostró reducciones significativas en MACE, muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca (Zinman y otros, 2015).
• Programa CANVAS (Invokana): Se demostraron reducciones en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (Neal et al., 2017).
• DECLARAR-TIMI 58 (Farxiga): Se observó una reducción muy significativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
• VERTIS-CV (Steglatro): También se logró una reducción significativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, con una Reducción del riesgo relativo del 30 %.

¿Cómo funcionan los inhibidores de SGLT2? Descifrando sus mecanismos.

Los beneficios de los inhibidores de SGLT2 van mucho más allá de la simple reducción de la glucosa. Inducen una serie de cambios fisiológicos únicos que protegen el corazón y los riñones.

• Efectos hemodinámicos:

• • Reducción de la presión arterial: Provocan una disminución modesta pero clínicamente significativa de la presión arterial sistólica (alrededor de 5 mmHg) al promover natriuresis (excreción de sodio) y actuando como un diurético osmótico suave.
  • Disminución de la presión glomerular: En las unidades de filtración del riñón (las nefronas), estos fármacos reducen la presión dentro de los glomérulos. Este es un mecanismo clave, según la teoría, que subyace a su profundo efecto. nefroprotector efectos que ralentizan la progresión de la nefropatía diabética.

• Efectos metabólicos y celulares:

• • Pérdida de peso: Provocan una modesta pérdida de peso de entre 5 y 7 kilos al causar la excreción de glucosa (y sus calorías) en la orina.
  • Mejora de la eficiencia del combustible miocárdico: El músculo cardíaco funciona de manera más eficiente cuando utiliza cetonas como fuente de combustible. Los inhibidores de SGLT2 promueven un estado leve y beneficioso. cetosis, proporcionando al corazón este combustible preferido.
  • Reducción de la inflamación y del estrés oxidativo: Se ha demostrado que reducen los marcadores sistémicos de inflamación y estrés oxidativo, que son factores clave en la aterosclerosis y el daño orgánico.
  • Placa arterial estabilizada: Ayudan a mejorar la función endotelial y pueden contribuir a la estabilización de las placas ateroscleróticas, reduciendo así la probabilidad de que se rompan.

Inhibidores de SGLT2 e insuficiencia cardíaca: un gran avance

Los beneficios para la insuficiencia cardíaca son tan significativos que se diseñaron ensayos para investigar este efecto incluso en pacientes. Sin diabetes.

• Ensayos DAPA-HF y EMPEROR-Reducido: En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), dapagliflozina y empagliflozina mostraron una reducción del riesgo relativo del 21-26% en la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (McMurray et al., 2019).
• Ensayo EMPEROR-Preserved: Este fue el primer ensayo que demostró un beneficio significativo en Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), un tipo común en personas con obesidad y diabetes. La empagliflozina redujo el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 21% (Anker et al., 2021).

Inhibidores de SGLT2 y protección renal

Los ensayos renales han sido igualmente impresionantes, demostrando potentes efectos nefroprotectores.

• DAPA-CKD (dapagliflozina): Se interrumpió prematuramente debido a una eficacia abrumadora, demostrando una Reducción del riesgo relativo del 47 % en la progresión de la nefropatía.
• EMPA-KIDNEY (empagliflozina): Demostró una Reducción del riesgo relativo del 39 % en la progresión de la enfermedad renal (Grupo de Colaboración EMPA-KIDNEY, 2022).
• CANVAS (canagliflozina): Mostró una Reducción del riesgo relativo del 40 % en nefropatía (Neal et al., 2017).

El desafío de la diabetes no controlada: sobrebasalización y una solución más inteligente.

Consideremos un caso típico. Lo llamaremos Tony, un hombre de 62 años con diabetes tipo 2, colesterol alto, hipertensión y signos tempranos de insuficiencia renal. Su nivel de HbA1c es elevado (8.2 %) a pesar de tomar metformina, un inhibidor de SGLT2, y una dosis alta de insulina basal (65 unidades diarias). Su glucemia en ayunas es normal, pero sus niveles posprandiales son consistentemente altos.

El caso de Tony ilustra perfectamente un problema crítico que llamamos sobrebasalización.

Comprender la “hiperbasalización”: cuándo más insulina no es mejor.

Sobrebasalización ocurre cuando el aumento de las dosis de insulina basal produce rendimientos decrecientes e introduce riesgos. Los estudios farmacocinéticos han demostrado que a dosis mayores que 0.5 unidades por kilogramo de peso corporal al día.El efecto hipoglucemiante de la insulina basal se vuelve moderado. Cualquier aumento adicional de la dosis suele provocar más efectos secundarios que beneficios.

Identificamos la sobrebasalización a través de algunos indicadores clave:

• Dosis alta de insulina: El paciente está tomando más de 5 unidades/kg/día de insulina basal.
• Nivel elevado de glucosa después de las comidas: Los niveles de glucosa en sangre después de las comidas superan sistemáticamente los 180 mg/dL.
• A1C No está en la portería: El nivel de A1C se mantiene elevado a pesar de que los niveles de glucosa en ayunas están cerca del valor objetivo.
• Gran diferencia entre la hora de acostarse y la hora de levantarse por la mañana: Una disminución del nivel de azúcar en sangre superior a 50 mg/dL entre la hora de acostarse y la mañana puede indicar una hipoglucemia nocturna no diagnosticada.

Tony, con 100 kg (220 libras), recibe 65 unidades de insulina, muy por encima del límite de 50 unidades. Es un ejemplo clásico. El siguiente paso tradicional habría sido añadir insulina prandial, pero esto aumenta la complejidad, el aumento de peso y el riesgo de hipoglucemia. Las guías actuales ofrecen una mejor alternativa.

Un análisis exhaustivo de los agonistas del receptor GLP-1: El siguiente paso más inteligente

Las directrices de la ADA de 2024 recomiendan encarecidamente considerar una Agonista del receptor de GLP-1 antes de iniciar la insulina prandial para la mayoría de los pacientes (Asociación Estadounidense de Diabetes, 2024).

El efecto incretina: la ciencia detrás de los agonistas del GLP-1

El concepto es elegantemente simple: la glucosa oral reduce el azúcar en sangre de manera más efectiva que la glucosa intravenosa porque activa hormonas intestinales que amplifican la secreción de insulina. Este es el efecto incretinaLas hormonas clave son GLP-1 (péptido similar al glucagón-1) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa). En la diabetes tipo 2, este efecto se atenúa (Nauck y Meier, 2018Los agonistas del receptor GLP-1 son medicamentos que imitan o potencian el GLP-1 endógeno para restaurar esta vía de señalización crucial.

Cómo funcionan los agonistas del GLP-1

Los agonistas del GLP-1 tienen un mecanismo de acción sofisticado y dependiente de la glucosa:

1. Mejora la secreción de insulina: Estimulan el páncreas para que libere insulina, pero solo cuando el nivel de glucosa en sangre es alto, reduciendo drásticamente el riesgo de hipoglucemia.
2. Suprime el glucagón: Inhiben la liberación de glucagón, una hormona que le indica al hígado que produzca azúcar, lo cual es particularmente eficaz para controlar los picos de glucosa después de las comidas (Drucker, 2018).
3. Retarda el vaciamiento gástrico: Ralentizan la velocidad a la que los alimentos abandonan el estómago, lo que impide la rápida absorción de glucosa y favorece la sensación de saciedad.
4. Promueve la saciedad: Actúan sobre el cerebro para reducir el apetito y aumentar la sensación de saciedad, reduciendo así la ingesta de calorías y promoviendo la pérdida de peso.

Para un paciente como Tony, añadir un agonista del GLP-1 es mucho más ventajoso que añadir insulina prandial. Controla su hiperglucemia posprandial a la vez que le ayuda a perder peso con un bajo riesgo de hipoglucemia.

Ensayos clínicos cardiovasculares de referencia para agonistas del GLP-1

Al igual que los inhibidores de SGLT2, los agonistas de GLP-1 han demostrado importantes beneficios cardiorrenales en ensayos clínicos relevantes.

• LÍDER (Liraglutida): Uno de los primeros en demostrar una reducción de MACE en pacientes de alto riesgo (Marso et al., 2016).
• SUSTAIN-6 (Semaglutida): Mostró una reducción significativa del riesgo de MACE en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (Marso et al., 2016).
• REBOBINAR (Dulaglutida): Demostró de forma única una reducción de MACE en una población más amplia, lo que respalda su uso para la prevención primaria (Gerstein y otros, 2019).
• FLOW (Semaglutida): Se interrumpió antes de tiempo debido a los resultados abrumadoramente positivos, que demostraron una reducción significativa en la progresión de la enfermedad renal y la muerte cardiovascular en pacientes con ERC y diabetes tipo 2 (Mann et al., 2024).
• Tirzepatida (Mounjaro/Zepbound): Un nuevo agonista dual que actúa sobre ambos GLP-1 y GIP receptores, ha demostrado efectos aún más potentes sobre la A1C y la pérdida de peso (Frías et al., 2021Su ensayo clínico cardiovascular (CVOT) está en curso, pero los datos iniciales son extremadamente prometedores.

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Integración de la quiropráctica y la medicina funcional con la atención médica avanzada.

En nuestra clínica, vemos a la persona, no solo la enfermedad. Un paciente con diabetes y cardiopatía también tiene un sistema musculoesquelético, un estilo de vida y una bioquímica única. Aquí es donde nuestro modelo integral marca la diferencia.

Volvamos a nuestro caso de estudio, Loretta, una mujer de 72 años con antecedentes de diabetes de 15 años de evolución, enfermedad de las arterias coronarias con colocación de stents, un nivel elevado de A1C del 8.1 % y una función renal en declive.

1. Gestión médica (Dr. Cárdenas): Siguiendo las directrices de la ADA, el siguiente paso lógico es añadir un inhibidor de SGLT2. Se espera que esta única adición reduzca su HbA1c en aproximadamente un 1%, le proporcione una potente protección para el corazón y los riñones, y contribuya a una pérdida de peso moderada. Para simplificar su tratamiento, recomendamos una píldora combinada que contenga un inhibidor de SGLT2 y su metformina actual.
2. Quiropráctica y rehabilitación (Dr. Jiménez):

• • Integridad estructural: Las afecciones crónicas como la diabetes afectan a todo el cuerpo. Realizaría una evaluación biomecánica exhaustiva para identificar cualquier restricción articular o compresión nerviosa que pueda estar limitando su movilidad. Suave ajustes quiroprácticos Puede mejorar la función articular, reducir el dolor y potenciar la comunicación del sistema nervioso, lo cual es vital para la regulación general de la salud.
  • Movimiento funcional: Diseñaríamos un programa de rehabilitación personalizado y supervisado de cerca para mejorar su fuerza, equilibrio y resistencia cardiovascular de forma segura. Mejorar su movilidad no se trata solo de condición física; se trata de empoderarla para que lleve una vida más activa, lo cual beneficia directamente el control de su glucosa en sangre y la salud de su corazón.

• Medicina funcional y asesoramiento sobre estilo de vida:

• • Soporte nutricional avanzado: Elaboraríamos un plan de alimentación personalizado, antiinflamatorio y rico en nutrientes que favorezca la salud cardiovascular y la estabilidad del azúcar en sangre. Esto va más allá de los consejos básicos para atender sus necesidades metabólicas específicas.
  • Educación del paciente: Dedicamos tiempo a informar a Loretta sobre su nuevo medicamento. Le aconsejamos que lo tome por la mañana para controlar el efecto diurético, recalcamos la importancia de la hidratación y hablamos sobre higiene para prevenir el principal efecto secundario: las infecciones micóticas genitales.

Manejo de los efectos secundarios y consideraciones especiales

Al iniciar un tratamiento con un agonista del GLP-1, comenzamos con una dosis baja y aumentamos gradualmente para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales, como las náuseas. Además, brindamos información completa sobre:

• Hidratación: Fundamental para prevenir la lesión renal aguda (LRA) relacionada con la deshidratación.
• Seguridad tiroidea: Evitamos el uso de GLP-1 en pacientes con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o síndrome MEN2.
• Precauciones con la anestesia: Debido al retraso en el vaciamiento gástrico, aconsejamos interrumpir la terapia 1-2 semanas antes de los procedimientos programados que requieran sedación, en coordinación con el equipo de anestesiología (Fundación para la Seguridad del Paciente en Anestesia, 2023).

Observaciones clínicas de mi práctica

Desde mi clínica y mis plataformas de coaching, he observado varios patrones clave:

• Los pacientes que toman agentes GLP-1 informan una marcada disminución en “ruido de comida”Combinar esto con planes de alimentación estructurados y ricos en proteínas ayuda a mantener la pérdida de peso y a minimizar los problemas gastrointestinales.
• Reducción del dolor lumbar crónico con intervenciones quiroprácticas integrativas Mejora directamente la capacidad de los pacientes para hacer ejercicio, lo que a su vez mejora su control glucémico. La actividad física es el nexo entre la farmacología y la fisiología.
• Optimización del sueño Mejora la sensibilidad a la insulina y reduce los antojos. A menudo observamos niveles más bajos de glucosa por la mañana con una mejor calidad del sueño.

Al combinar la experiencia médica del Dr. Cárdenas en la prescripción de la medicación adecuada basada en la evidencia con mi enfoque en la salud estructural, el movimiento funcional y la optimización del estilo de vida, brindamos a pacientes como Loretta y Tony un plan de atención verdaderamente integral que aborda las causas y los efectos fundamentales de su afección, mejorando no solo sus resultados de laboratorio, sino también su calidad de vida.

Referencias

• Asociación Americana de Diabetes. (2023). 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: Estándares de atención en diabetes—2023. Cuidado de la Diabetes, 46(Suplemento_1), S140–S157.
• Asociación Americana de Diabetes. (2024). 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: Estándares de atención en diabetes—2024. Cuidado de la Diabetes, 47(Suplemento 1), S158–S178.
• Fundación para la Seguridad del Paciente en Anestesia. (2023). Guía de la APSF sobre agonistas del receptor GLP-1 y riesgo anestésico.
• Anker, SD, Butler, J., Filippatos, G., Ferreira, JP, Bocchi, E., Böhm, M., … & Packer, M. (2021). Empagliflozina en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. New England Journal of Medicine, 385(16), 1451-1461.
• Drucker, DJ (2018). Mecanismos de acción y aplicaciones terapéuticas del GLP-1. El metabolismo celular.
• Grupo Colaborativo EMPA-KIDNEY. (2022). Empagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica. New England Journal of Medicine, 388(2), 117-127.
• Frías, JP, Davies, MJ, Rosenstock, J., Pérez Manghi, FC, Fernández Landó, L., Bergman, BK, Liu, B., Cui, X., & Brown, K. (2021). Tirzepatida versus semaglutida una vez por semana en pacientes con diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine, 385 (6), 503 – 515.
• Gerstein, HC, Colhoun, HM, Dagenais, GR, Diaz, R., Lakshmanan, M., Pais, P., Probstfield, J., Riesmeyer, JS, Riddle, MC, Rydén, L., y en nombre de los investigadores de REWIND. (2019). Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. The Lancet, 394 (10193), 121 – 130.
• Mann, JFE, et al. (2024). FLOW: Semaglutida y resultados renales en la diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine.
• Marso, SP, Bain, SC, Consoli, A., Eliaschewitz, FG, Jódar, E., Leiter, LA, Lingvay, I., Rosenstock, J., Seufert, J., Warren, ML, Vilsbøll, T., y en nombre de los investigadores de SUSTAIN-6. (2016). Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine, 375 (19), 1834 – 1844.
• Marso, SP, et al. (2016). LEADER: Liraglutida y reducción de eventos cardiovasculares. New England Journal of Medicine.
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